研究与评论:医学与健康雷竞技苹果下载科学杂志
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ISSN: 2319 - 9865
肢体延长在19世纪被Codivilla描述为一种治疗四肢长度差异的首选手术，并且在过去的60年里有了很大的发展(1,2)。当长度差异大于5至6厘米时，就表明存在差异(3,4)。在牵张和巩固阶段，延长髓内固定可保持对准。从而减少经皮束的数量和再生骨折。我们对62名患者进行了一项为期四年的研究。他们接受了四肢延长治疗intramedulary设备。比较了感染前后愈伤组织形态、形态和密度的变化。从2004年到2008年，我们机构对62例患者进行了髓内钉/冲钉的肢体延长。入标时平均年龄20.34岁(3 ~ 48岁)。我们使用UTN-AO钉和rush销进行胫骨延长。使用圆形外固定架，使用金属丝和半针进行胫骨延长。所有的x线片由三位不同的观察者进行回顾性分析。根据茹里等人的分类体系对类型和形状进行分类。在感染病例中，连续观察到愈伤组织形态、形状和密度的变化射线照片每四周一次。并将它们与未感染的部分进行比较。我们排除了既往有骨感染史、开放性骨折、行骨转运、双节段延长和严重骨畸形需要逐步畸形矫正的患者，也排除了股骨节段。所有患者术后随访至少2年，62例患者(116节段)分为三组(a组未感染，B组浅表针点感染，C组深部髓内感染)。从18段(B组和C组)金黄色葡萄球菌的培养中回收。C组与A、B组的愈伤组织形态(P<0.05)、密度(P=0.0001)差异有统计学意义。牵张成骨过程中，愈伤组织形态和形态遵循特定的路径。这一途径可能因感染而受到干扰。因此，早期影像学改变如透明、进行性异质性和皮质缺损可指向潜在的深层髓内感染。早期识别这些骨痂特征以及其他体质症状有助于早期干预。从而导致及时诊断和适当治疗。
愈伤组织，髓内器，感染，肢体加长，外固定架
肢体延长术在19世纪被Codivilla描述为一种治疗肢体长度差异的首选手术，在过去的60年里有了很大的发展[1，2］．当差异超过5至6厘米时，即表示[3.，4］．许多方法和程序通常用于限制病人在床上休息一段时间骨移植和电镀。但是随着现代设备的不断出现，延长手术的方便性和成功率大大提高了。常用的手术包括低能皮质切开术、保留骨膜、固定装置定位和逐渐加长。圆形外固定架(Ilizarov)法最初由Ilizarov推广，其圆形外固定架可以在提供角度、旋转和平动控制的同时增加长度。它使用张紧的经骨钢丝或半销钉固定在环状或部分固定环上[5，6］．这加强了再生骨的支持，并减少了外固定架的使用时间。佩利(7]开始在髓内钉上延长。Kim和同事们[8]成功地使用了这种方法，并发症较少，并将胫骨延长了5.5厘米。然而，这种技术仍然存在争议，因为它不能控制被延长的节段的解剖和机械轴，从而导致髓内感染。戈登和同事[9，10)报道骨髓炎9例中有2例在髓内钉上延长青春期前的股骨。这是一项回顾性研究，涉及62例采用延长髓内装置技术治疗的患者。评价感染前后愈伤组织形态、形态和密度的变化。
2004年至2008年间，我们对62例患者(116节)进行了髓内钉/冲钉延长术，以解决肢体长度差异。62例患者(116节)的平均年龄为20.34岁(3ys-48岁)。四肢短的原因有:家族性身材短(54节)、特发性身材短(21节)、软骨发育不良(10节)、成骨不全症(4节)、维生素D抵抗性佝偻病(6节)、外伤所致骨骺损伤(4节)、Russell silver综合征(2节)、软骨发育不全症(2节)、脊椎骨骺发育不良(2节)、肾病综合征所致身材短(2节)、肾上腺肥大(2节)、特纳综合征(2节)、先天性半肥大(2节)、假关节(2节)、胫骨发育不良(1节)所致身材矮小。排除既往有骨感染史、开放性骨折、行骨转运、双节段延长、严重骨畸形需逐步畸形矫正、股段延长的病例。延长手术采用UTN-AO钉和rush销。84段使用钉子，30段使用冲钉。对髓管狭窄的年轻患者采用Rush钉。胫骨近端骨干骺端截骨，腓骨中端与远端三分之一连接处截骨。圆形外固定架采用金属丝和半销钉进行胫骨加长。髓内装置与导线/半针之间保持3- 5mm的间隙。 Distraction was started on the 7th post operative day at a rate 1mm/day (0.25mm x 4 times). Fixator was removed when the desired length was achieved and the intramedullary nail was locked. In case of rush pin locking procedure was not performed. All radiographs were taken digitally (StarPACS, Infinitt, PiView Star, 5.0.6.0). Full range of motion of knee and partial weight bearing with two crutches was started on the 1st post operative day. After removal of the fixator weight bearing was increased depending upon the quality of the regenerate observed on serial radiographs. Full weight bearing was started when at least 3 cortices were seen on the radiograph. All the radiographs were analyzed retrospectively by three observers. Types and shapes were classified according to Ru Li et al.’s classification system16. They classified the regenerate area based on the shape and type of callus (表1、2）.根据与原始截骨部位相比的宽度，形状分为梭形、圆柱形、侧面、凹形和中心。牵张成骨的类型基于四种模式(稀疏、均匀、异质和朗讯)和三种密度(低、中等和正常)。并与邻近软组织和皮层的密度进行比较。并与三个治疗期(分散、早期巩固和晚期巩固)相匹配。在骨痂中心测量骨痂宽度，并与截骨处胫骨原始宽度进行比较。术后观察患者感染体征，并进行随访。在感染病例中，每四周观察一次感染前后愈伤组织形态、形状和密度的变化。并与未感染部分进行比较。术后随访至少2年。
表1:如李等提出的愈伤组织分类(形状)。
表2:Ru Li等提出的愈伤组织分类(类型)
我们使用以下参数来评价本研究的结果:感染和未感染患者的愈伤组织的形状、模式和密度。在分类变量(愈伤组织形状、模式和密度)的三组比较中，我们采用了Fisher精确检验。P <0.05为差异有统计学意义。
A、B、C三组患者年龄(P=0.316)、性别(P=0.472)具有可比性。A组患者平均年龄20.7岁(3 ~ 47岁)，男性32例，女性13例;B组患者平均年龄22.15岁(14 ~ 39岁)，男性9例，女性4例。C组患者平均年龄18.8岁(13 ~ 24岁)，女3例，男2例。细菌学:B组和C组有18个节段感染。B组6段为MSSA(甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌)，1段为MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，6段培养阴性。C组从4个片段中检出MSSA，从1个片段中检出MRSA。愈伤组织形态、形态及密度:A组-32节为纺锤形(F)， 59节为圆柱形(Cyl)， 5节为凹形(Con)。所有节段均无中央或外侧愈伤组织形态。密度方面，79段均质(HOM)， 19段非均质(HET)。在最后的随访中，95个节段的愈伤组织密度正常(NOR)， 2个节段的愈伤组织中间缺乏(NOR- dm)。 In Group B - 8 segments had cylindrical shaped callus, 5 had fusiform, and none had concave, lateral or central shaped callus.We found 11 segments with homogenous callus pattern and 2 with heterogeneous callus pattern. There were 11 segments with normal density, one with normal density callus deficient medially (NOR-DM) and one with normal density callus deficient anteriorly (NOR-DA). Group C did not differ significantly in its callus shape but differed significantly in its pattern and density from the other two groups (A & B). This group passed through lucent stage in two segments which later followed heterogeneous callus pathway after successful treatment (表3）.实验组5个节段为圆柱形，1个节段愈伤组织形态均匀，4个节段愈伤组织形态不均匀(P<0.05)。1节段为正常密度愈伤组织，3节段前部和内侧为正常密度愈伤组织缺失(NOR-DAM)。本组末次随访时，1节段前骨痂缺损密度正常(NOR-DA) (P =0.0001)。
表3:A、B、C组:愈伤组织形态、形态、密度。
对其中18例感染节段进行了不同方法的治疗。影响感染治疗的因素包括感染类型、原发疾病、生物体类型及其对抗生素的敏感性、软组织完整性、解剖位置，以及很大程度上患者的态度和愿望。尽管有这些变量，治疗方法可以分为三组。第1组患者6例，经保守治疗，采用抗生素、抽吸、切口引流治疗，未拔除感染针、钢丝或钉/冲钉。第2组为10例患者，其中感染的植入物如半针或金属丝或钉子被移除。切口引流，外固定架维持肢体长度，适当抗生素治疗7-14天。第3组包括2例患者，患者取出受感染的种植体，并用抗生素浸渍聚甲基丙烯酸甲酯珠进一步控制感染(图1)，然后以静脉注射或口服方式给药7-14天。在我们的系列研究中，我们发现所有的患者都对治疗有反应，治疗后感染得到有效控制。
在延长髓内装置的过程中，棒在牵张和巩固阶段都起到了维持对准的作用。外部设备用于实现长度。由于存在产生严重髓内感染的风险，在使用这种方法时一直存在一些犹豫。由于髓内异物通过针束与外部连续。一些研究报告感染率较低，并推荐该技术[11，12，13］．
图1:显示感染病例(髓内深层感染组)髓内除钉后抗生素珠的应用情况
Paley等报道了29例患者中1例的深度感染。他建议钉与外固定架的半销应避免接触。雷竞技网页版但其他人对这种方法不那么热情，因为感染率很高[14，15，16］．在我们的研究中(遵循Paley的建议)，感染率为15.7%(包括浅表针点和深部髓内感染)。5节段深部髓内感染，13节段浅表针点感染。浅表针点感染率为11.4%，深部髓内感染率为4.3%。髓内深部感染的发生率与Paley等和Silberg等报道的相同(3%- 5%)[17］．据Simpson等人报道，少于15% [18］．目前愈伤组织形成的概念是，在牵张过程中，截骨部位的血肿化生成一个纵向良好的血管化纤维组织带[19］．这个区域表面是透光的，两侧由两端的骨化前沿推进。新的小梁由纤维组织形成，其中心有一个快速重塑的透光区。当牵张阶段结束时，该区域被推进区域所消除并合并，使骨结构连续。Ru Li等人对这些时间变化给予了重视，并提出了愈伤组织从分散到巩固到最终皮层化的不同发展路径。有人担心感染组再生组织的愈伤组织可能具有异常的形状和模式。这可能会导致延迟愈合和再生的重复承重。在我们的研究中，我们发现非感染组(A组)和浅表针点感染组(B组)的再生无明显差异，该组中最主要的途径是同源途径。李茹等人认为，均质通路是预后良好的一个指标3，梭形是有利的。回顾文献，梭状回再生具有快速的骨愈合指数和圆柱形显示令人满意的再生。 The concave shape regenerations are associated with poor bone response to lengthening and vigorous distraction rate.Lateral shape regenerations are due to difference in circulation and amount of soft tissue cover over the bone . The central shape was reported by Kojimoto et al [20.]其中似乎只有骨内膜参与愈伤组织的形成[21］．C组愈伤组织形态与A、B组比较差异无统计学意义(P=0.497)。我们的研究显示，髓内深层感染组(C组)与其他两组(a组和B组)的愈伤组织形态有显著差异(p<0.010)。主要途径为朗讯途径;这可能是延迟愈合或骨不连的迹象。深层感染组由于髓内感染，愈伤组织呈三段透亮，经适当干预后，愈伤组织呈异质形态。我们观察到C组的再生细胞密度存在内侧和前部不足，与其他两组比较差异极显著(p=0.0001)。该缺陷是由于胫骨内侧和前边界的浅表位置。由于它的血液循环不畅，肌肉质量不足，感染性分泌物就会通过这个抵抗力最低的区域。它也被用于干预，如切口引流和抗生素珠应用。因此，由于感染性分泌物的引流和手术干预，该区域变得有缺陷，即使在再生物巩固后，这种缺陷仍然存在。 The observation of callus shape and pattern gives a clue towards the healing and consolidation of the regenerate. Lucency, progressive heterogenousity, deficiency of the callus medially or anteriorly along with other constitutional signs should alert the surgeon of underlying deep intra-medullary infection. And if recognized earlier can be treated effectively. In our study we removed the intra-medullary device in the deep infection cases; in 2 cases (two segments) we used antibiotic beads after incision and drainage. All our deep infection cases resolved but in most of them there was deficiency of callus anteriorly and medially at the final follow up (无花果:2,v2b）.
图2:深部髓内感染病例末次随访前骨痂缺损。
图2 b:同一病例最后随访时，中间可见缺损的愈伤组织。
综上所述，牵张成骨过程中，愈伤组织的形状和模式遵循一个特定的通路，该通路可被感染干扰。因此，早期的变化，如透明，进行性异质性和皮质缺陷可以为潜在的深层髓内感染提供线索。早期识别这些骨痂特征以及其他体质症状可以使外科医生介入这些病例。因此，及时诊断和适当治疗可以预防髓内深层感染的灾难性并发症。
