美国华盛顿大学医学院
收到:2015年5月14日接受:7月22日发表:7月29日
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背景:卫生保健提供者之间沟通不畅是重症护理患者群体中表现出来的一个常见问题。研究生医学教育认证委员会(ACGME)培训医生的工作时间规定导致了每日病人交接数量的增加。
摘要目的:ACGME强调有必要改进对“护理转移”的教育和监督。方法:我们的多学科重症监护医学奖学金项目是全国最大的项目之一。这一试点干预是为了在我们的日常ICU工作流程中创建一个易于适应的工具，以改善患者护理，促进实时定向的教师反馈，并跟踪ACGME关于监督患者移交的新规则的遵守情况。
结果:我们的护理卡转换设计简单，易于集成到典型的学术临床模型中。这些卡片帮助我们的学员提高他们的病人移交要求教师指导反馈。受训者负责完成该卡，并允许跟踪遵守ACGME规则监督病人交接。
结论:我们创造了一个创新的过渡护理卡作为一个强大的工具，以帮助改善病人的交接。这个简单的工具还提供了一种新颖的格式，以遵守最近的ACGME规则，要求监督患者的护理过渡。
卫生保健提供者之间沟通不畅被认为是涉及患者的前哨事件的最常见原因[1］．重症监护医学(CCM)环境中的患者护理非常复杂，并由重症监护病房(ICU)提供者的多学科小组进行改进。教学医院，特别是重症监护室，正在处理更多的入院病例，治疗更高敏锐度的老年患者，并有更大的压力将患者转移到住院医院系统;所有增加员工工作负荷的因素，即使在工作时间有限的情况下[2］．住院医生需要在白班和夜班团队之间传达类似的关于病人护理和指导的每日计划。随着研究生医学教育认证(ACGME)工作时间限制的发展，每天“病人交接”的数量稳步增加。在大多数培训机构，重症监护室的内科医生之间每天会发生两次换班。外科服务和会诊也经常涉及到CCM患者的护理。在大型学术中心，这些团队成员之间关于日常计划的沟通可能很困难。旧金山一家大型学术中心报告称，工作时间的变化导致在五天的住院治疗中，每位患者平均需要15次交接。更引人注目的是，他们报告称，在平均一个月的轮岗期间，每个实习生要参与300多次交接工作。3.］．
ACGME敏锐地意识到以病人为中心的交接的必要性，以及简明而充分的交接住院医师教育的重要性。这反映在ACGME最近的决定中，该决定强调“改善护理转移”的教育，并要求在监督下对受训者进行移交[4］．随着培训项目试图找到合适的工具，如基于计算机的程序或教学助记术，这种讨论继续发展，以帮助指导以病人为中心的护理转移。《研究生医学教育杂志》(Journal of Graduate Medical Education)曾发表一篇社论，强调有必要改变“交接”文化，改为“交接”文化，以促进以团队为导向的持续护理的心态[5］．
这项改善最佳实践模式的试点干预在一家拥有150多张重症监护病床的三级学术医疗中心进行。在圣路易斯华盛顿大学，我们的多学科CCM奖学金项目每年培训大约17名重症监护研究员，他们在麻醉学、外科、急诊医学和内科等不同背景的住院医师培训中都有不同的背景。我们的研究员轮流在不同的重症监护室工作，这些病房都采用“轮班工作”模式，每天24小时，每周7天，内部主治医生，研究员和住院医生级别的患者覆盖。我们还同意通过日常交接，采用以团队为导向的连续性护理文化每个重症监护室每天都有两次病人交接。通过日常实践的教学和建模，我们鼓励我们的同事采用一种基于器官系统的移交策略。我们的目标是创建一个易于访问的工具来帮助跟踪交接，并允许我们提供这些数据作为培训生文件的一部分。
当我们设计我们的跟踪工具时，我们想要达到三个主要目标:1)在我们当前的临床环境中完成的便利，2)教师的参与监督和指导实时反馈，3)为了既得利益，对学员的完成负责。我们根据这些目标设计了“护理交接卡”(TCH卡)。
我们的同事目前在床边进行病人交接，在ICU中通过他们分配的病人服务。一个简短的器官系统切换完成，以及当前活动目标的摘要声明。TCH卡是一个简单的跟踪工具，可以很容易地放在白色外套的口袋里，并在签出期间在适当的时间取出。TCH卡要求参与签出过程的双方核实参与情况。还要求监督主治医师通过签字确认观察结果。我们鼓励指导教师提供口头和书面的反馈，因为他们在交接过程中会被观察到。我们也鼓励接受签到的同事在适当的时候在卡片上提供反馈和评论。期望每个人每周都有一次在ICU临床服务的观察签到。在我们的教师覆盖模式下，这确保了每个学员在交接过程中每周都会由不同的主治强化师进行观察和指导。每张卡片包含四行签名行，用于每次ICU轮换提交一张卡片。
然后，这些tchcard被保存在学员的培训档案中，作为满足ACGME培训要求的永久记录，用于观察护理转移。奖学金计划主任在奖学金学生档案审查会议期间，每三年与奖学金学生一起审查这些卡片。在这个时候，还要求学员进行自我评估和自省，以验证他们正在朝着这个重要的ACGME目标前进。
TCH卡的优势在于其设计简单，易于集成到典型的学术临床实践模型中。对日常临床ICU工作流程几乎没有影响。卡片便于携带，所有相关参与者都可以实时填写/签名。在初步调查中，我们的大多数研究员和教员报告对这种新方法“非常满意”。研究员们非常感谢来自主治教师的反馈。教员们对这种方法的便利性表示满意，并认识到它依赖于研究员来确保完成。我们最初对这种跟踪模式的依从性很高，我们的大多数同事保持了每个临床ICU月提交一张卡的当前目标。在我们最近的机构临床学习环境审查(CLER)现场访问期间，ACGME现场访问者提出并认可了这种跟踪患者移交的方法，用于“护理过渡”的重点领域。
我们的TCH卡得到了奖学金学员和CCM教师团队的好评。在我们的学术临床环境的适应性，教师参与有针对性的反馈，学员完成的责任的初步实施目标已经实现。
就在上一个学术周期，我们要求我们的ICU教师要求每周一次由研究员和舍务人员参加的集体签到会议。从历史上看，这些会议的依从性和满意度很差，没有正式的能力来跟踪成就。据报道，以前的系统的挑战包括它不同于ICU的“日常工作流程”。这种新的TCH卡系统使学员能够掌握他们的这一部分教育，并在正常的ICU天内完成。
我们的教员也提供了TCH卡的潜在未来方向。一个建议是在卡片的背面包含一个目标程序日志，以保存当月完成的特定CCM程序的记录。我们也讨论过将TCH卡扩展到来自不同专业背景的轮岗住院部工作人员。
我们仍处于当前学术周期的早期，一个关键的组成部分将是全年的合规寿命。该工具的未来迭代可能着眼于创建一个电子平板版本，可以自动转移到学员的学术文件。
总之，我们提交TCH卡作为一个简单的工具，以帮助遵守ACGME对监护过渡的新建议。美国教学医院每年有超过600万患者接受治疗，此前报道的每日移交人数也在增长3，像我们的TCH卡这样的简单工具可以对改善患者的日常医疗服务产生强大的影响。
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