先天性侧切牙缺失患者的治疗:是一项跨学科的任务。

摘要

先天性缺牙经常被送到牙医那里。适当的治疗计划可能需要跨学科的方法。先天性缺牙的治疗方式包括修复固定和可拆卸假体、树脂粘接固位器、上颌犬齿正畸移至侧切牙位置和单牙种植体。种植牙为先天缺失的牙齿提供了一种有前途的治疗选择。在这些情况下可能需要跨学科的方法。这篇文章的目的是提出一个病例报告，置换双侧先天缺失的上颌侧切牙种植体。

关键字

先天缺牙，种植牙，跨学科治疗

简介

成功地使用种植牙来替代缺失的牙齿一直是临床牙科最受欢迎、最令人兴奋和最不断发展的领域之一[1］．

当种植体被认为是一种治疗选择时，对牙科医生来说，治疗计划变得更加复杂，建议采用跨学科的团队方法[2，3.］．跨学科的治疗方法将包括预先修复和正畸治疗，并在与口腔外科医生和修复牙科医生会诊后，选择种植体治疗作为治疗方式[2］．

先天性恒牙缺失又可分为缺牙症(完全无牙症)、少牙症(缺6颗以上恒牙)和少牙症(缺6颗以下恒牙)。这种选择性功能障碍的病因尚不清楚，但PAX9和MSX1基因的突变正在讨论中。先天性恒牙缺失常伴有各种综合征。相对常见的功能障碍是可能以不同形式出现的外胚层发育不良[1，2］．

Polder等人在他们的荟萃分析中发现，牙齿发育不全因大陆和性别而异:北美、欧洲和澳大利亚白种人的男女患病率从北美的男性3.2%和女性4.6%到澳大利亚的男性5.5%和女性7.6%不等。受影响最严重的牙齿是下颌第二前磨牙，其次是上外侧切牙和上第二前磨牙[3.］．

Högberg等人在1986年的研究中令人印象深刻地描述，9岁的儿童可以意识到他们是残疾人。因此，心理帮助可能是必要的，这取决于再生障碍者的程度。

侧切牙缺失及钉状侧切牙为临床医生提出了独特且极具挑战性的审美要求[2，3.，4］．从早期阶段就确定将采用哪种最终治疗方式是有帮助的。治疗方案包括封闭间隙、重建间隙或不治疗(4)。这些病例最好在早期发现和处理，通常需要多学科方法。如果使用种植体，选择多功能的种植体系统是很重要的，这样可以满足任何修复需求。在年轻患者中，选择坚固的种植体设计和提供锥体连接和水平偏移的系统变得很重要。采用现代治疗方式，现在可以取得非常令人满意的结果。2，4，5］．

一旦发现这种不幸的异常现象，就应立即告知患者和家长其复杂性。需要讨论所有可用的长期治疗方案，以及每种方案所涉及的可观的费用[4，5］．

大多数患者在6 - 12岁之间被诊断为缺牙症。一般的牙医能够很好地处理病例，并在适当的发展阶段进行必要的转诊。因此，我们强烈建议定期进行会诊，而牙列的日常保养和修复作为病人整体管理的重要组成部分[6］．

无论哪种替代疗法，在处理先天性缺牙患者时，很可能涉及多个学科。多学科治疗考虑需要良好的沟通，以获得必要的结果，恢复性卓越。在进行正畸治疗之前，必须有一个彻底的诊断和治疗计划。正畸医生必须了解牙根对齐和无牙间隙对称分布的关键参数。在正畸治疗结束时进行诊断性补牙是决定最终牙齿位置的决定性因素，而与放置种植体的外科医生协商也是至关重要的[7，8］．

适应症和禁忌症

对于先天性侧门牙缺失的患者，必须评估以下因素，以便进行间隙打开或关闭手术。

配置文件

凹型型患者通常有边缘到边缘或负向重叠，表现为面中缺损和/或下颌前突。如果需要将直立的上颌门牙突出或向唇侧倾斜以矫正前牙交叉咬合或获得上唇支撑力，则需要打开空间，因为这样可以改善中面缺陷[2，4］．

闭塞

III类错牙合被认为是对缺失侧门牙进行空间开放和假体修复的一个无可争议的指征，因为这可以掩盖现有的错牙合。这也会影响通常在这类错牙合中共存的可能的中脸差异[2］．在骨骼差异不严重的情况下，如果存在足够的覆咬合，在治疗结束时，空间开放手术可产生稳定的I类门牙关系。当后牙无明显错咬合或牙尖交叉正常时，也应选择开正畸间隙，以保持I类角咬合型最后，当上颌骨出现明显的间隙时，间隙打开是治疗的选择[2，3.，9，10］．

优势

为缺失的上颌门牙开放空间有利于通过第一前磨牙实现理想的犬齿交叉，因此这在功能上和咬合上都是一种优势。这些牙齿保持在牙弓内的自然位置，具有自然的形态。

此外，如果治疗计划包括一个单一的牙齿种植种植，天然牙齿保持完全不受影响。最后，正畸治疗一般较封闭正畸间隙短[2，3.，9，10］．

缺点

这种治疗方案的主要缺点是，它要求患者终生在口腔中最明显的区域进行义齿修复，在这些区域，牙齿的阴影和透明度、牙龈颜色、轮廓和边缘水平是至关重要的，很难控制，特别是在长期内。此外，当正畸治疗结束时，整个治疗还没有完成。这意味着，特别是在青少年患者中，患者需要长期使用临时固位器保持间隙，直到所有骨骼生长完成，牙出停止，这样他或她才有资格进行永久修复。此外，永久性修复及其终身维护的所有额外费用都被标记为不利因素[2，9，10，11］．

本文介绍骨整合种植体替代先天性上侧切牙缺失的治疗应用。强调正畸/修复界面的重要性。

病例报告

最初的临床检查发现，上颌侧切牙缺失，犬齿位于侧切牙位置，主上颌犬齿仍位于原始位置。这些方面不仅造成了审美上的缺陷，而且造成了畸形。因此，建议多学科治疗以恢复美学和功能[2，6，12，13，14，15，16］．

第一阶段:规划

所有参与治疗的牙科专业人员(正畸医生、牙周病医生、陶艺师和手术牙医)单独评估临床病例，以决定哪些非侵入性手术。接下来，四位专业人士讨论了病例的预后和局限性。陶艺家大师进行了诊断蜡脱，以提供一个多学科治疗的模型。在患者同意后，保守治疗分为三个恢复期正畸、手术和恢复期[12，13，14，15，16］．

第二阶段:正畸治疗(图1至8）

植牙已经成为修复缺牙的常用方法。然而，特别是上侧切牙种植在美学上具有挑战性。通过将剩余的天然牙列定位在解剖学正确的位置，这些患者的正畸治疗过程的改善和最终的就诊结果可以得到最好的实现。这种治疗应与种植体放置和修复团队密切配合。在广泛的牙槽和骨骼畸形的病例中，咬合和面部比例还必须通过正畸手术，有时甚至通过美容整形手术来改善[2，9，16，17］．

正畸治疗使用以下参数进行评估:牙弓之间的矢状关系;后阻塞;犬齿的位置、形状和大小;剩余的牙间隙量;以及病人的侧面和面部骨骼模式[5，6，7，8，11］．

正畸治疗完成后，拔除正畸托槽，并使用可拆卸矫治器取代缺失的上颌侧切牙[5，6，7，8，9，11，13，14］．

第三阶段:外科手术(图9至20）

最近一种治疗先天性侧切牙缺失的方法，也是目前经常被推荐的方法，是单牙种植。在过去的几年里，种植体的可预见性和长期成功率使其成为一种明显的修复选择，特别是当种植体周围的牙齿健康、大小和形状正常且未修复时。此外，植入物的放置可能提供功能性刺激，以帮助保存骨和防止再吸收。然而，当选择单牙种植体作为修复选择时，必须考虑几个因素，如生长考虑、空间要求和部位开发[2，3.，15］．

因为种植体本质上就像强直牙一样，任何垂直的牙槽生长和牙齿的出牙都会导致天然牙齿和种植体牙龈边缘之间的差异。因此，种植体的放置应该在生长完成后才进行，有人建议，无论是实际年龄还是手腕部x线片都不足以可靠地做出这一决定。相反，最好是比较每隔1年拍摄的叠加头影片，直到未检测到生长变化[16，17］．此外，牙根之间的空间大小对于种植体的成功放置是至关重要的，为了获得所需的牙根间空间大小，以及适当的根规管，通常需要进行正畸干预。由于正畸治疗通常发生在较早的年龄，几年的维持治疗可能需要，直到合适的年龄种植。保持适当的间距对于最终修复的理想牙齿比例也是很重要的。除了近远端间距的牙宽要求外，颊舌方向的牙槽宽度也必须足够种植体的放置。通常在植入物放置之前，需要进行额外的手术预约以移植或扩大牙槽嵴。文献中曾提出，通过允许或引导犬齿出牙至侧位，并通过正畸将其移至自然位置，即可自然获得种植体放置所需的颊舌牙槽厚度，而无需进行任何牙脊增厚[17，18］．

虽然尚未完全了解，但研究表明，与拔除上颌前牙后牙槽嵴宽度的减少相比，正畸打开空间时，牙槽骨宽度的吸收变化非常小，如果有的话。然而，对于种植体发育而言，正畸犬齿远端化的一个缺点是当允许犬齿爆发时，可能会导致牙弓长度的损失[9，17，18，19］．

当年轻患者被诊断为上颌侧切牙发育不全时，通常原发上颌侧切牙被保留。在这种情况下，可能有必要选择性地拔除初级侧门牙，以鼓励永久犬齿在靠近中门牙的近侧突出。

犬因其舌宽较大，会影响无牙牙槽嵴的厚度;否则，由于侧切牙的缺失，骨脊将无法完全发育[2，4，18］．

当犬齿向远端移动，为侧切牙种植体和牙冠打开空间时，牙根的移动会增加足够的牙槽嵴，从而实现适当的种植体放置。但种植体放置时间应与正畸治疗时间相对接近。这个过程被称为“植入部位开发”。若牙槽嵴不足，则可能需要植骨以增加牙槽嵴[19］．

足够的种植体空间:种植体和牙冠所需的空间大小通常由对侧侧切牙决定。但是，如果两侧侧门牙均缺失或对侧门牙呈钉状，则应通过以下方法之一确定空间大小:

•黄金比例或循环美学比例

•博尔顿分析

•诊断性脱毛

•平均值

上颌外侧5,5-8,0 mm的小尺寸需要仔细规划种植体的放置。重要的是，正畸运动不仅使冠疏远，而且使相邻牙齿的牙根疏远。一般冠状间隙不小于6.3 mm，根间间隙不小于5.7mm。«种植体与相邻根之间至少1.5毫米是可取的，因为它们之间的距离越窄，随着时间的推移，骨高度越有可能降低。此外，建议固定保留，而不是移动器具，以防止复发。除了牙冠，还有相邻牙齿的牙根[2，9，10，11］．一般冠状间隙不小于6.3 mm，根间间隙不小于5.7mm。«种植体与相邻根之间至少1.5毫米是可取的，因为它们之间的距离越窄，随着时间的推移，骨高度越有可能降低。此外，建议固定保留，而不是移动器具，以防止复发。

一般来说，在患者完成面部生长和大部分牙齿出牙之前，不能放置种植体(2,6,8,11)。随着脸的生长和下颌骨分支的拉长，牙齿必须长出来才能保持咬合状态。然而，种植体的行为就像一颗强直的牙齿，不会因为邻近牙齿的长出而跟随牙槽突的变化。这可能导致所支持种植体的临床下闭塞
在种植体的咬合平面和牙龈边缘与邻近的天然牙齿之间形成冠状并引起差异。因此，必须通过头影测量片评估面部生长的完成情况，随后，应告知患者植入物的最佳时间。然而，即使成年成年人在前路种植体修复后也能表现出与青少年相同的垂直台阶[4，5，7，17］．

第四阶段:恢复性(图21至38）

手术后6周，患者返回进行恢复性治疗。然后对种植体上的愈合基台进行修改，以创建更好的突发性分布(1,2 %)。这是通过空气磨损愈合基台，应用金属底漆，粘结剂和流动复合材料来实现的。达到了预期的效果，软组织在颊尖方向移动，创造了更多的唇突轮廓。建立了与相邻牙齿和谐的牙龈轮廓。从一开始就有人建议，在钉状侧切牙上进行冠长手术，可以产生较长的冠长和相对于对侧切牙更为对称的牙龈轮廓[4，7，8，11］．患者决定保持简单的治疗，避免进一步的手术和费用[2］．

将一个开放式托盘NC印模顶部连接到植入物上，并通过x线摄影进行验证。12和22号是为全覆盖贴面所做的最低限度准备。使用聚醚印模化合物进行最终印模，仔细记录软组织显影剖面。

一个定制的最终基台被据此铸造，并扭矩为35 Ncm。金属烤瓷冠用Tempbond胶结。Emax全覆盖贴面采用透明Rely-X贴面水泥固定，并调整上Hawley固位器以适应[2，7，9，13，17，18］．

讨论

对于先天性侧切牙缺失的患者，除了乳牙过度保留外，恒牙还可能在无牙间隙中爆发或漂移。如果要在正畸中打开空间以获得理想的假体，则需要将犬齿移到远端，这可能会导致犬齿区域的牙槽嵴发育[2，7，20.］．在犬科在侧位的咬合和美观是可以接受的情况下，由位于中位的犬科闭合外侧间隙可能是最简单的替代治疗方案。然而，在上述所有先天性缺失病例中，我们认为从美学角度来看，空间打开后固定假体更可接受[19，20.，21］．

在对无牙间隙邻近的牙齿进行最终正畸定位时，必须考虑美观和咬合问题。为满足美学上的“黄金比例”原则，上颌侧切牙的空间应约为中切牙宽度的三分之二。

然而，如果患者仅缺一颗上颌侧门牙，则实现对称美观和咬合所需的空间主要取决于对侧门牙的宽度[22］．

固定假体放置的最佳时间为上、下颌骨和牙槽生长完成后。如果在生长完成前放置固定的假体/种植体，周围的牙槽骨可能继续垂直发育，相邻的牙齿可能继续长出。因此，假体的牙龈边缘和天然牙齿之间产生了差异，假体似乎被淹没了。这就产生了一个功能和美学问题[23］．

在这种情况下，上颌侧切牙区在近端和冠状尖尺寸上有牙槽骨;但在口面尺寸上存在不足。由于经济及患者相关因素，患者拒绝使用自体或合成骨移植进行骨增强手术[24］．因此，采用直径3mm的种植体来弥补水平牙槽骨缺损。然而，为了避免唇开窗，种植体必须沿唇向离轴放置。种植体与拟修复体之间的位置关系应基于种植体肩部的位置，因为它会影响最终的软硬组织反应[25］．种植肩在冠状尖方向的错位导致软组织萎缩。在这种情况下，种植体肩的位置在冠尖和舒适区中远端。然而，在口面尺寸上，种植体肩处于危险区域[25］．使用有角度的基台来补偿种植体在唇方向的成角，这是为更好的陶瓷冠的出现轮廓而准备的。许多作者也得出结论，当种植体放置在不理想的轴向位置时，有角度的基台可能被认为是一种合适的修复选择。然而，如Papavasiliou等人使用有限元分析所示，离轴施加的力可能会使单牙种植体周围的骨骼过载。因此，节段截骨术可能为重定位严重错位的种植体提供另一种治疗方法[26，27，28］．

种植体可以用水泥或螺钉保留的FDPs进行修复。在大多数美观区域，种植体肩位于牙龈下，导致近端缘深。这个肩位使得水泥的修复和移除变得困难。因此，在这些情况下，螺钉保留修复是首选。但是，在目前的病例中，由于种植体的成角，必须选择骨水泥修复，尽管离轴种植体放置有时可以用有角度的基台进行补偿，仍然允许螺钉保留。此外，在制备倾角基台后，牙冠的保留面积显著减小。由于这个原因，冠是用胶粘剂水泥固定的。由于种植体肩位置不深，骨水泥残余容易移除[27，28］．

结论

先天性侧切牙缺失对牙医来说是一项具有挑战性的治疗计划，因为它们通常与其他错咬合和异常有关。选择适当的治疗方案取决于错牙合、前牙关系、特定的空间要求和邻牙的情况。为了获得最佳的美观和功能效果，需要一个包括正畸医生、种植医生和修复医生在内的多学科团队。

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